По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Myeloproliferative Neoplasms, 2024 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2024 — December 21, 2023)
Миелопролиферативные новообразования (МПН) — группа редких злокачественных заболеваний крови, при которых костный мозг производит избыточное количество клеток крови. Три классических МПН:
МПН — хронические, медленно прогрессирующие злокачественные опухоли. Стандартное лечение, как правило, не приводит к полному излечению, однако большинство пациентов живут многие годы — нередко с нормальной или близкой к нормальной продолжительностью жизни. Тем не менее симптомы могут быть тяжёлыми и существенно снижать качество жизни даже при ИП и ЭТ.
МПН — это не то же самое, что миелодиспластические синдромы (МДС), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) или ХМЛ. ХМЛ иногда классифицируют как МПН, но лечится он отдельно на основании гена BCR::ABL1.
Возможные осложнения при всех МПН:
У большинства пациентов с МПН есть симптомы, разделённые на три группы:
Микроваскулярные симптомы (замедление кровотока в мелких сосудах):
Симптомы спленомегалии (увеличенная селезёнка берёт на себя кроветворение):
Конституциональные симптомы (системный избыток цитокинов):
Оценка симптомов: Опросник MPN-10 (MPN Symptom Assessment Form Total Symptom Score) — валидированный инструмент из 10 пунктов, применяемый в клинической практике для выявления и динамического наблюдения за тяжестью симптомов. Доступен на сайте thehematologist.org/mpn-total-symptom-score.
Анализы крови:
Биопсия костного мозга с аспирацией — необходима для окончательной диагностики и стадирования (степень фиброза, процент бластов).
Биомаркерное/молекулярное тестирование (обязательно):
Около 10% пациентов с ЭТ и ПМФ не имеют ни одной из трёх мутаций (JAK2, CALR, MPL) — тройной негатив.
Диагностические критерии:
При ИП и ЭТ тромбозы — ведущая причина смерти. Профилактика тромбозов — центральный элемент лечения.
Стратификация риска:
ИП: Низкий риск (возраст <60 лет, тромбозов в анамнезе нет) vs. Высокий риск (возраст ≥60 лет или тромбоз в анамнезе).
ЭТ: Используется шкала IPSET-тромбоз:
Лечение по группе риска:
Низкий риск ИП:
Высокий риск ИП:
Очень низкий риск ЭТ: контроль сердечно-сосудистых факторов; аспирин только при микроваскулярных симптомах.
Низкий и промежуточный риск ЭТ: контроль сердечно-сосудистых факторов + аспирин.
Высокий риск ЭТ:
Флеботомия (ИП): удаляет богатые железом эритроциты; снижает гематокрит; может обеспечить быстрое облегчение симптомов. Во время флеботомии нельзя принимать препараты железа.
Внимание: Аспирин противопоказан пациентам с очень низким риском ЭТ при наличии приобретённого синдрома фон Виллебранда (аСФВ) — может усилить кровоточивость. Высокий уровень тромбоцитов снижает фактор фон Виллебранда. Курение нейтрализует антитромбоцитарный эффект аспирина.
Беременность: Беременность высокого риска требует совместного ведения с акушером-гинекологом, специализирующимся на осложнённых беременностях. Гидроксимочевина категорически противопоказана во время беременности, при попытках зачатия и в период лактации. Стандарт — аспирин + НМГ (низкомолекулярный гепарин). При необходимости снижения клеток крови — интерферон. Целевые значения гематокрита при ИП: <41% (I триместр), <38% (II), <39% (III).
Хирургические вмешательства: Показатели крови должны быть нормализованы перед любой операцией. Аспирин отменяется за 1 неделю до операции.
Показания к изменению тактики лечения: новый тромбоз, большое кровотечение, аСФВ, увеличение селезёнки, неадекватный контроль клеток крови, новые/нарастающие симптомы, фиброз костного мозга, бласты в крови.
Прогрессирование ИП и ЭТ: примерно у 10% пациентов с ИП или ЭТ со временем развивается миелофиброз. Признаки прогрессирования — снижение потребности в циторедукции и падение клеточных показателей, что подтверждается биопсией костного мозга.
Типы:
Прогностическое стадирование — обязательно перед началом лечения:
NCCN объединяет все системы в две категории для принятия лечебных решений: низкий риск и высокий риск.
Лечение миелофиброза БЕЗ анемии:
| Риск | Клиническое состояние | Лечение |
|---|---|---|
| Низкий | Нет симптомов | Наблюдение или клиническое исследование |
| Низкий | Есть симптомы | Клиническое исследование; руксолитиниб, пегинтерферон, гидроксимочевина, пакритиниб (тромбоциты <50 тыс.), момелотиниб |
| Высокий | Тромбоциты ≥50 000 | Аллогенная ТГСК (с куративной целью) или клиническое исследование + руксолитиниб/федратиниб/момелотиниб/пакритиниб |
| Высокий | Тромбоциты <50 000 | Аллогенная ТГСК или клиническое исследование + пакритиниб (предпочтительно) или момелотиниб |
Ингибиторы JAK (пероральная таргетная терапия):
Лечение миелофиброза С АНЕМИЕЙ (у большинства пациентов анемия развивается в течение 1 года):
Аллогенная ТГСК — единственный потенциально куративный метод лечения миелофиброза. Показана при высоком риске; каждый пациент высокого риска должен пройти оценку возможности трансплантации. Мутации высокого риска (ASXL1, EZH2, RAS) поддерживают более раннее рассмотрение трансплантации. Подходит не всем — требует подбора донора и проводится в специализированных центрах.
Продвинутые фазы (акселерированная/бластная фаза, МПН-ОМЛ):
Кровотечения: Наиболее частые при миелофиброзе. При ИП/ЭТ: выявить и устранить все причины (дисфункция тромбоцитов, аСФВ, эффект препаратов). При МФ: трансфузия тромбоцитов при показателе <10 000/мм³; антифибринолитики при неэффективности трансфузий. Тромбоцитаферез при жизнеугрожающих кровотечениях при ЭТ.
Тромбозы: Лечатся антикоагулянтами — НМГ, прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран и др.) или варфарин. Длительность определяется тяжестью тромбоза. Антикоагулянты увеличивают риск кровотечений.
Кожный зуд (прурит): Бережный уход за кожей (короткий прохладный душ, мягкое мыло, увлажнение); антигистаминные (цетиризин, дифенгидрамин); топические стероиды. При неэффективности: руксолитиниб, СИОЗС, узкополосная УФ-В, пегинтерферон, габапентин, апрепитант, дупилумаб.
Боли в костях: НПВС, лоратадин; руксолитиниб может стабилизировать боль; низкодозная лучевая терапия для кратковременного облегчения.
Головные боли и шум в ушах: Низкодозный аспирин; флеботомия или руксолитиниб при ИП; циторедуктивная терапия. Мигрень: триптаны или топирамат.
Инфекции: Повышенный риск при миелофиброзе и терапии ингибиторами JAK. Рекомбинантная (убитая) вакцина против опоясывающего лишая рекомендована пациентам на ингибиторах JAK. Г-КСФ или ГМ-КСФ при нейтропении (с осторожностью — риск разрыва увеличенной селезёнки).
Синдром лизиса опухоли (СЛО): При индукционной химиотерапии; профилактика — гидратация, аллопуринол или расбуриказа.
Перегрузка железом: При >20 переливаниях эритроцитов или ферритине >2500 нг/мл — хелаторная терапия.
Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Myeloproliferative Neoplasms, 2024 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2024 — December 21, 2023). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).
Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines
Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.
Скачать PDF
pa_dc45605c-5314-44e3-84b0-b6f0b4b4df87_1778337372736.pdf
