По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025)
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — рак крови, вызванный одним конкретным генетическим событием: фрагмент хромосомы 9 и фрагмент хромосомы 22 обмениваются местами. Образуется аномальная укороченная Филадельфийская (Ph) хромосома со сливным геном BCR::ABL1.
BCR::ABL1 производит аномальный белок-тирозинкиназу, вызывающий неконтролируемый рост гранулоцитов в костном мозге и крови. Это изменение не наследственное — оно возникает спонтанно и не передаётся детям.
ХМЛ хорошо поддаётся лечению. Большинство пациентов при правильной терапии могут рассчитывать на нормальную или близкую к нормальной продолжительность жизни.
Многие пациенты получают диагноз случайно при рутинном анализе крови. При наличии симптомов они включают:
Фазы определяются процентом бластов (незрелых белых клеток) в крови и костном мозге:
Хроническая фаза — наиболее частая при первичной диагностике; бластов <15%. Прогрессирует медленно, хорошо отвечает на лечение. Цель — не допустить перехода в продвинутые фазы.
Акселерированная фаза — промежуточная стадия. Критерии: миелобласты 15–29% в крови; или миелобласты + промиелоциты ≥30%; или базофилы ≥20%; или тромбоцитопения без связи с лечением; или новые хромосомные мутации в Ph+ клетках.
Бластный криз (бластная фаза) — наиболее тяжёлая стадия. Миелоидный: ≥30% бластов в крови/костном мозге или бласты вне костного мозга. Лимфоидный: любое увеличение лимфобластов. Опасен для жизни и с трудом поддаётся медикаментозному контролю.
Обязательно при постановке диагноза:
Генетические тесты:
Перед трансплантацией: HLA-типирование. Перед нилотинибом/понатинибом: ЭКГ/ЭхоКГ. Тест на беременность перед любым ИТК.
Перед первой линией рассчитывается оценка риска по возрасту, размеру селезёнки и показателям крови. Три шкалы:
ХМЛ лечится ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) — таргетными пероральными препаратами, блокирующими BCR::ABL1. Одобрено шесть ИТК:
| ИТК | Поколение | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| Иматиниб (Гливек) | 1-е | Дженерик; оптимален для пожилых / низкий риск / сопутствующие заболевания |
| Босутиниб (Бозулиф) | 2-е | Дженерик; избегать при патологии ЖКТ/печени |
| Дазатиниб (Спрайсел) | 2-е | Дженерик; избегать при заболеваниях лёгких; риск плеврального выпота |
| Нилотиниб (Тасигна) | 2-е | Дженерик + форма без пищевых ограничений; избегать при кардиологическом риске/QT; оригинальная форма — натощак |
| Асциминиб (Скембликс) | 3-е (STAMP) | Иной участок связывания BCR::ABL1; одобрен при ХМЛ-ХФ первой линии и после предлечения; в высокой дозе — при T315I; избегать при панкреатите |
| Понатиниб (Иклусиг) | 3-е | Предпочтителен при T315I; серьёзные сердечно-сосудистые эффекты; не первая линия |
Лекарственные и пищевые взаимодействия критически важны. Грейпфрут, карамбола, гранат; добавки — зверобой, куркумин, зелёный чай, гинкго, антиоксиданты — снижают эффективность ИТК. Антациды, сердечные препараты и антидепрессанты также могут взаимодействовать. На каждый визит приносите полный список принимаемых препаратов и добавок.
Низкий риск: иматиниб или дженерик; ИЛИ ИТК 2-го поколения (босутиниб, дазатиниб, нилотиниб); ИЛИ асциминиб; ИЛИ клиническое исследование.
Промежуточный или высокий риск (предпочтительно): ИТК 2-го поколения; ИЛИ асциминиб; ИЛИ клиническое исследование. Иматиниб — другой рекомендованный вариант.
| Ответ | BCR::ABL1 (IS) | Сроки |
|---|---|---|
| Ранний молекулярный (РМО) | ≤10% | К 3 мес. И к 6 мес. |
| Полный цитогенетический (ПЦО) | ≤1% (Ph не определяется) | К 12 мес. |
| Большой молекулярный (БМО) | ≤0,1% | Как можно раньше |
| Глубокий молекулярный (МО4.0) | ≤0,01% | Для допуска к РБТ |
| Глубокий молекулярный (МО4.5) | ≤0,0032% | Наибольшая глубина ответа |
При недостижении контрольных точек (BCR::ABL1 >10% в 6 мес. или >1% в 12 мес.): оценить приверженность, проверить взаимодействия, выполнить мутационный анализ, как правило сменить ИТК. Нарастание BCR::ABL1 на 1 log в любой момент лечения требует немедленной переоценки.
Переход на другой ИТК — стандарт при неудаче или непереносимости. Мутационный анализ перед сменой обязателен. Мутация T315I устойчива ко всем ИТК кроме понатиниба и асциминиба в высокой дозе.
При стойком глубоком молекулярном ответе (ГМО ≥2 лет) возможна отмена ИТК — ремиссия без лечения. Требует консультации специалиста по ХМЛ, более частого мониторинга qПЦР после отмены и немедленного возобновления ИТК при росте BCR::ABL1 выше 0,1%. Никогда не предпринимать без руководства специалиста.
Акселерированная фаза: ИТК 2-го поколения или понатиниб предпочтительны. Для долгосрочного контроля как правило необходима аллоТГСК.
Бластный криз:
Большинству пациентов с ХМЛ трансплантация не нужна. Резервирована для продвинутых фаз или ХМЛ с неудачей нескольких ИТК. После трансплантации: qПЦР (IS) каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 3–6 месяцев. При продвинутых фазах может требоваться ИТК ≥1 года после трансплантации.
Частые побочные эффекты ИТК: усталость, боль в мышцах/суставах, головная боль, тошнота, рвота, диарея, запор, сыпь, отёки, снижение показателей крови.
Серьёзные препарат-специфичные эффекты:
Феброй нейтропении — неотложное состояние. Заранее узнайте, куда звонить и обращаться.
Беременность: все ИТК опасны для плода. До начала лечения — обсудить сохранение фертильности.
Непрерывность лечения критически важна — пробелы в приёме ИТК ведут к резистентности.
Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).
Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines
Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.
Скачать PDF
pa_61d19648-6196-4c92-80ac-f10bff3e4ad9_1778334574086.pdf
