По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Lymphocytic Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — October 10, 2025)
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это рак крови, поражающий В-лимфоциты — разновидность белых кровяных клеток. При ХЛЛ аномальные В-клетки бесконтрольно размножаются, вытесняя здоровые клетки крови и нарушая способность иммунной системы бороться с инфекциями.
ХЛЛ — как правило, медленно растущая (индолентная) опухоль. Многие пациенты живут с ХЛЛ годами, не нуждаясь в лечении. Некоторые не получают лечения никогда.
ХЛЛ и МЛЛ (малая лимфоцитарная лимфома) — это один и тот же рак. Разница — в локализации: при ХЛЛ клетки преимущественно находятся в крови и костном мозге, при МЛЛ — в лимфатических узлах. Лечение одинаково. Исключение — МЛЛ I стадии: лучевая терапия может привести к излечению.
На сегодняшний день ХЛЛ неизлечим, однако современное лечение позволяет многолетнему контролю над заболеванием и существенному продлению жизни.
При первом выявлении ХЛЛ многие пациенты не испытывают никаких симптомов. Когда симптомы появляются, они могут включать:
Подтверждение диагноза. ХЛЛ диагностируется на основании анализа крови: ≥5 000 моноклональных В-лимфоцитов на микролитр. Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии подтверждает специфический паттерн ХЛЛ-клеток. МЛЛ подтверждается биопсией лимфатического узла. Биопсия костного мозга выполняется только в отдельных ситуациях.
Обследование для планирования лечения (выполняется перед каждой линией терапии):
Дополнительные исследования при необходимости:
Почему биомаркеры так важны. del(17p) и мутация TP53 указывают на высокий риск и отсутствие ответа на стандартную химиоиммунотерапию — такие пациенты нуждаются в таргетной терапии вне зависимости от стадии. Немутированный IGHV ассоциирован с более агрессивным течением заболевания.
Для ХЛЛ применяется система стадирования Рай (стадии 0–4):
Для МЛЛ используется система Лугано (локализованная: стадии 1–2; распространённая: стадии 3–4).
Стадия сама по себе не определяет необходимость начала лечения.
ХЛЛ обычно растёт медленно, и раннее начало лечения до появления симптомов не увеличивает продолжительность жизни. Стандартная тактика для большинства пациентов — активное наблюдение без лечения, называемое «наблюдение и ожидание» (watch and wait).
Лечение начинается при наличии одного или нескольких из следующих критериев:
В период наблюдения: регулярные визиты, контроль анализов крови и симптомов. Частота наблюдения определяется индивидуально.
Биомаркерное тестирование — прежде всего del(17p)/мутация TP53 — необходимо повторять перед каждой линией терапии, поскольку новые мутации могут возникнуть в процессе наблюдения или после лечения.
Первая линия терапии. ХЛЛ лечится таргетными препаратами, а не стандартной химиотерапией. Лечение может быть ограниченным по времени (проводится определённый курс, затем прекращается) или непрерывным (продолжается до прогрессирования или непереносимости).
Предпочтительные режимы первой линии:
| Режим | Продолжительность | Примечание |
|---|---|---|
| Венетоклакс + обинутузумаб | Фиксированная (12 месяцев) | Предпочтителен, в т.ч. при del(17p)/TP53 |
| Акалабрутиниб ± обинутузумаб | Непрерывный | Предпочтителен; ниже кардиальный риск |
| Занубрутиниб | Непрерывный | Предпочтителен; ниже кардиальный риск |
| Венетоклакс + акалабрутиниб ± обинутузумаб | Фиксированная | Предпочтителен |
| Венетоклакс + занубрутиниб | Фиксированная | Предпочтителен |
| Ибрутиниб + венетоклакс | Фиксированная | Другой рекомендованный |
Перед началом ингибитора BTK необходимо оценить сердечно-сосудистый риск — ингибиторы BTK могут вызывать фибрилляцию предсердий и артериальную гипертензию, особенно ибрутиниб.
Оценка ответа на лечение. Ответ классифицируется как: полная ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация или прогрессирование. После успешного лечения возможно исследование минимальной остаточной болезни (МОБ) — высокочувствительный тест, позволяющий выявить единичные клетки ХЛЛ, не определяемые обычными методами.
Рецидив — это возврат ХЛЛ после ≥6 месяцев ремиссии.
Вторая линия терапии. Как правило, производится смена класса препарата: с ингибитора BTK на ингибитор BCL-2 или наоборот. Предпочтительные варианты второй линии:
После двух линий таргетной терапии (были использованы и ковалентный ингибитор BTK, и ингибитор BCL-2) возможны следующие варианты:
У небольшой части пациентов ХЛЛ трансформируется в агрессивную лимфому — чаще всего диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (ДККБЛ), реже — лимфому Ходжкина. Это называется трансформацией Рихтера.
Настораживающие признаки: быстро увеличивающиеся лимфатические узлы, В-симптомы (лихорадка, ночные поты, потеря веса), нарастание ЛДГ, боли в животе от увеличения селезёнки.
Диагноз требует проведения ПЭТ/КТ всего тела с FDG для выбора оптимального участка для биопсии, а затем — эксцизионной или инцизионной биопсии лимфатического узла.
Лечение трансформации Рихтера в ДККБЛ:
Лечение трансформации в лимфому Ходжкина: предпочтительно клиническое исследование; в иных случаях — стандартные режимы лечения лимфомы Ходжкина.
Вакцинация. Пациенты с ХЛЛ имеют нарушенный иммунитет и повышенный риск тяжёлых инфекций. Рекомендуемые вакцины:
Живые вакцины строго противопоказаны пациентам с ХЛЛ.
Профилактика инфекций в ходе лечения:
Аутоиммунные цитопении. ХЛЛ может спровоцировать атаку иммунной системы на собственные клетки крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, парциальная красноклеточная аплазия). Варианты лечения: кортикостероиды, ритуксимаб, ВВИГ, циклоспорин А, элтромбопаг, ромиплостим. При неэффективности стероидов возможно применение ингибиторов BTK.
Синдром лизиса опухоли (СЛО). Быстрое разрушение клеток ХЛЛ — особенно в начале терапии венетоклаксом — может привести к выбросу токсических веществ в кровоток, вызывая опасные нарушения электролитного баланса и повреждение почек. Профилактика: достаточная гидратация, препараты для снижения мочевой кислоты (аллопуринол, расбуриказа), поэтапное наращивание дозы венетоклакса, мониторинг электролитов.
Риск кровотечений при терапии ингибиторами BTK. Ингибиторы BTK повышают риск кровотечений и образования синяков. Необходим регулярный контроль тромбоцитов. Следует избегать одновременного приёма ингибитора BTK, антиагреганта и антикоагулянта. Ингибитор BTK должен быть отменён за 3 дня до малой операции и возобновлён через 3 дня после; при большой операции — за 7 дней до и после.
Опухолевая вспышка (tumor flare). Лечение леналидомидом может вызвать временное усиление симптомов и увеличение лимфоузлов. Купируется кортикостероидами и антигистаминными препаратами.
Вторые опухоли. Пациенты с ХЛЛ имеют повышенный риск развития рака кожи (меланомы и других). Рекомендован ежегодный осмотр дерматолога, а также участие в стандартных программах скрининга (рак простаты, молочной железы, шейки матки, толстой кишки).
Переливание крови. При необходимости гемотрансфузии все компоненты крови должны быть предварительно облучены, чтобы предотвратить трансфузионно-ассоциированную болезнь «трансплантат против хозяина».
Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Lymphocytic Leukemia, 2026 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — October 10, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).
Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines
Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.
Скачать PDF
pa_562a6912-e6ad-4297-8b80-f571bf211a15_1778333219818.pdf
