По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025)
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВККЛ) — наиболее распространённый тип неходжкинской лимфомы (НХЛ). Она развивается из B-лимфоцитов — разновидности белых кровяных клеток, — которые начинают бесконтрольно размножаться и образуют опухоли. Опухоли чаще всего обнаруживаются в лимфатических узлах, селезёнке, печени, костном мозге или других органах и тканях.
ДВККЛ — быстрорастущий (агрессивный) рак, но вместе с тем хорошо поддающийся лечению. Цель терапии — выздоровление.
Существует много подтипов крупноклеточной B-клеточной лимфомы. Наиболее распространённый — ДВККЛ, неуточнённая (ДВККЛ-НУ). В этом материале также рассматриваются родственные подтипы: первичная медиастинальная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ПМКЛ), высокозлокачественная B-клеточная лимфома (ВЗКЛ), ALK-позитивная КБКЛ, медиастинальная лимфома серой зоны (МЛСЗ) и первичная кожная ДВККЛ, тип нижних конечностей.
Биопсия — основа диагноза. При возможности предпочтительна эксцизионная или инцизионная биопсия лимфатического узла, а не пункционная. Все образцы должны быть проверены патологом — специалистом по лимфомам (гематопатологом).
Обязательная патологическая панель:
Молекулярный подтип — из центра зародышевых клеток (ЦЗК/GCB) или не-ЦЗК (non-GCB) — определяется иммунофенотипированием и важен для прогноза и выбора лечения.
Стандартное стадирование:
Дополнительные исследования при показаниях:
ДВККЛ стадируется по данным ПЭТ/КТ (система Энн-Арбор, классификация Лугано):
I–II стадии = локализованные; III–IV стадии = распространённые.
Основу лечения ДВККЛ составляет химиоиммунотерапия: химиотерапия в сочетании с анти-CD20 моноклональным антителом ритуксимабом.
Предпочтительные режимы первой линии:
Другие рекомендованные:
При патологии сердца (противопоказан доксорубицин): RCDOP, RCEOP, RGCVP, RCEPP, DA-EPOCH-R
Ослабленным пациентам или старше 80 лет: R-mini-CHOP, RCDOP, RGCVP, RCEPP
Одобренные биосимиляры ритуксимаба (Riabni, Ruxience, Truxima, Hycela) могут быть использованы вместо оригинального препарата.
Количество циклов по стадии:
| Стадия | Режим | Циклы |
|---|---|---|
| I–II, нет массивного поражения | R-CHOP | 3 → рестадирование → +1 цикл (итого 4) или ISRT |
| I–II, массивная (≥7,5 см) | R-CHOP | 6 ± ISRT |
| III–IV | R-CHOP или Pola-R-CHP | 6 |
Лучевая терапия на поражённые участки (ISRT) может добавляться к химиоиммунотерапии.
Оценка ответа: ПЭТ/КТ выполняется в середине лечения (после 3–4 циклов) и после окончания всех циклов. Категории ответа: полный ответ (ПО), частичный ответ (ЧО), стабилизация, прогрессирование.
Наблюдение после ремиссии: осмотр, анамнез и анализы крови каждые 3–6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно. КТ грудной клетки/брюшной полости/малого таза каждые 6 месяцев в течение 2 лет может рассматриваться у бессимптомных пациентов.
Рефрактерная ДВККЛ: заболевание, не ответившее на первичную терапию. Рецидивирующая ДВККЛ: заболевание, вернувшееся после периода ремиссии.
Стратегия лечения определяется временем, прошедшим с момента окончания последней терапии, и тем, является ли пациент кандидатом на трансплантацию или CAR-T-клеточную терапию.
Рецидив <12 месяцев после первой линии (ранний рецидив / рефрактерность):
Рецидив >12 месяцев после первой линии (поздний рецидив):
Предпочтительные режимы второй линии (без ТГСК / с CAR-T):
Третья линия и далее (≥2 предшествующих линии):
Первичная медиастинальная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ПМКЛ) Возникает в средостении (за грудиной), наиболее часто у женщин 30–40 лет. Может вызывать кашель, одышку, синдром верхней полой вены (отёк шеи и лица). Обязателен осмотр гематопатолога. Предпочтительное лечение: 6 циклов DA-EPOCH-R (облучение после ПО не требуется) или R-CHOP ± ISRT. При рецидиве/рефрактерности: пембролизумаб, ниволумаб ± брентуксимаб ведотин, CAR-T-клеточная терапия, ТГСК.
Высокозлокачественная B-клеточная лимфома (ВЗКЛ) — «двойной удар» и «тройной удар» Очень агрессивные лимфомы с одновременными перестройками MYC + BCL2 и/или BCL6. Характерны высокий ЛДГ, частое поражение костного мозга и ЦНС, высокий ИПИ. Профилактика ЦНС (ЛП + ИТ химиотерапия) как правило необходима. R-CHOP, как правило, недостаточен — необходимы интенсивные режимы (DA-EPOCH-R, R-HyperCVAD, R-CODOX-M/R-IVAC) или клиническое исследование.
ALK-позитивная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ALK+ КБКЛ) Редкий подтип, обусловленный мутацией гена ALK. CD20-негативна — ритуксимаб не используется. Настоятельно рекомендуется клиническое исследование. Первая линия: DA-EPOCH, CHOEP, CHOP, HyperCVAD, CODOX-M/IVAC ± ISRT. Рецидив/рефрактерность: ингибиторы ALK 2-го поколения (алектиниб, лорлатиниб) с последующей аллогенной ТГСК.
Медиастинальная лимфома серой зоны (МЛСЗ) Имеет перекрывающиеся черты ПМКЛ и классической лимфомы Ходжкина. Наиболее часто у мужчин 20–40 лет. Обязателен осмотр гематопатолога. При CD20+ добавляется ритуксимаб. Лечение: R-CHOP или Pola-R-CHP ± ISRT (предпочтительно); DA-EPOCH-R (другой рекомендованный). Лечение лучше проводить в центрах с опытом работы с этим редким подтипом.
Первичная кожная ДВККЛ, тип нижних конечностей (ПК-ДВККЛ) Несмотря на название, может встречаться на любом участке кожи (туловище, руки, спина, ягодицы). Проявляется красными или красно-синюшными кожными опухолями — это не рак кожи. Лечение определяется распространённостью поражения:
Синдром лизиса опухоли (СЛО): быстрое разрушение опухолевых клеток при химиотерапии приводит к поступлению токсических продуктов в кровоток — опасные нарушения электролитного баланса и повреждение почек. Профилактика: гидратация, аллопуринол или расбуриказа, тщательный мониторинг электролитов и функции почек — особенно при высокой опухолевой нагрузке.
Фебрильная нейтропения: лихорадка на фоне низкого числа нейтрофилов — медицинская экстренная ситуация, требующая немедленного внутривенного введения антибиотиков. Сообщайте о повышении температуры незамедлительно.
Синдром выброса цитокинов (СВЦ): может возникать при применении биспецифических антител и CAR-T-клеточной терапии; проявляется лихорадкой, снижением давления, затруднённым дыханием. Ведётся врачебной командой.
Реактивация гепатита В: все пациенты должны быть обследованы перед ритуксимаб-содержащей терапией. Профилактический энтекавир необходим при HBsAg+ или анти-HBc+; продолжается до 12 месяцев после окончания терапии.
Кардиотоксичность: доксорубицин может вызывать кардиомиопатию. Исходная эхокардиография обязательна; функция сердца контролируется в ходе лечения.
Периферическая нейропатия: винкристин нередко вызывает онемение, покалывание или слабость, как правило, начинающиеся с кистей и стоп. Сообщайте о симптомах сразу — может потребоваться коррекция дозы.
Выпадение волос (алопеция): характерно для R-CHOP; как правило, временное, волосы начинают отрастать через 3–6 месяцев после окончания лечения.
Фертильность: химиотерапия может навсегда нарушить способность к деторождению. Вопросы сохранения фертильности (криоконсервация спермы, яйцеклеток или эмбрионов) необходимо обсудить до начала лечения.
Профилактика ЦНС: пациентам высокого риска вводятся интратекально (ИТ) метотрексат или цитарабин во время люмбальной пункции для предотвращения распространения лимфомы на головной и спинной мозг.
Лекарственные взаимодействия: куркума, гинкго билоба, экстракт зелёного чая, зверобой, антиоксиданты, антациды, некоторые сердечно-сосудистые и антидепрессивные препараты могут влиять на эффективность лечения. Сообщайте врачу обо всех принимаемых средствах.
Отдалённые эффекты: вторичные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения и другие осложнения могут развиться через месяцы или годы после лечения. Регулярное наблюдение обязательно.
Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).
Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines
Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.
Скачать PDF
pa_2fa1efbc-8d06-4da4-a7d0-1e6455441041_1778336541467.pdf
