По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Waldenström Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2025 — February 6, 2025)
Макроглобулинемия Вальденстрёма (МВ) — редкий, медленно растущий рак крови, берущий начало из B-лимфоцитов — разновидности белых кровяных клеток. При МВ единственная иммунная клетка претерпевает генетическое изменение и даёт начало аномальным лимфоцитам, плазматическим клеткам и лимфоплазмоцитарным клеткам (промежуточным между теми и другими). Вместе они называются клетками МВ.
Клетки МВ наносят два вида вреда:
МВ и лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ) — тесно связанные понятия. ЛПЛ — это рак; МВ — наиболее частый её тип (определяется повышенным уровнем IgM). Лечение обоих заболеваний одинаково.
На сегодняшний день МВ неизлечима, однако многие эффективные методы лечения позволяют контролировать болезнь, устранять симптомы и сохранять хорошее качество жизни на протяжении многих лет.
Многие пациенты с МВ годами не испытывают никаких симптомов и никогда не нуждаются в лечении. При появлении симптомы могут включать:
Осложнения МВ и их специфические симптомы:
| Осложнение | Суть | Основные симптомы |
|---|---|---|
| Синдром гипервязкости | Сгущение крови от избытка IgM | Носовые кровотечения, головная боль, нарушение зрения, головокружение, боль в груди |
| Анемия | Снижение эритроцитов | Усталость, головокружение, учащённое сердцебиение, бледность |
| Периферическая нейропатия | Повреждение нервов антителами IgM | Онемение, покалывание, жжение, слабость в руках и ногах |
| Болезнь холодовых агглютининов | Разрушение эритроцитов на холоде | Усталость, синюшность и боли в пальцах, желтуха |
| Криоглобулинемия | Закупорка сосудов на холоде | Пурпурные высыпания на коже, боли в суставах, изменение цвета рук и ног |
| Амилоидоз | Накопление аномального белка в органах | Потеря веса, отёки ног, онемение, одышка |
Обязательные исследования:
Тесты по показаниям:
Диагноз МВ требует двух ключевых находок: (1) аномальный IgM в крови и (2) клетки МВ в костном мозге. Мутация MYD88 и увеличение лимфоузлов/органов служат дополнительным подтверждением.
МВ — редкое заболевание — даже опытные специалисты по лимфомам могли видеть лишь нескольких пациентов с МВ. При возможности обращайтесь в центр с опытом ведения МВ или получите второе мнение. Международный фонд макроглобулинемии Вальденстрёма (IWMF) ведёт каталог специалистов по МВ на сайте iwmf.com.
МВ требует лечения только при наличии симптомов. Поскольку МВ растёт медленно, тактика «наблюдение и ожидание» (активное наблюдение без лечения) оправдана у пациентов без симптомов.
Причины не начинать лечение заблаговременно:
При наблюдении: регулярные визиты каждые 3 месяца или 2 раза в год в зависимости от уровня IgM и симптомов; уровень IgM — основной показатель активности болезни.
Лечение начинается при:
Плазмаферез — не лечение МВ: он не уменьшает число опухолевых клеток. Это временная процедура для устранения опасных симптомов на время подготовки к основной терапии.
Показания к плазмаферезу перед началом лечения:
IgM-вспышка (IgM flare): Ритуксимаб может вызвать резкое и длительное повышение IgM на несколько недель или месяцев, что способно спровоцировать или усилить синдром гипервязкости. Предварительный плазмаферез значительно снижает этот риск.
Процедура: 2–3 часа; кровь удаляется, плазма (содержащая IgM) отделяется и заменяется донорской плазмой, затем кровь возвращается пациенту. Обычно 2–3 сеанса за несколько дней. Эффект временный; основная терапия должна начаться сразу после окончания плазмафереза.
Первичная терапия включает таргетные препараты, химиотерапию или их комбинацию. Цели: устранение симптомов, снижение риска повреждения органов, снижение уровня IgM.
Предпочтительные режимы первой линии (в алфавитном порядке):
Другие рекомендованные режимы первой линии:
Классы препаратов:
Ингибиторы BTK (ибрутиниб/Имбрувика, занубрутиниб/Брукинса, акалабрутиниб/Калквенс): ежедневные таблетки; блокируют белок BTK, обеспечивающий выживание злокачественных B-клеток. Необходимо принимать непрерывно до утраты эффективности — внезапная отмена может вызвать быстрое возвращение МВ. При временной отмене перед операцией — только по согласованию с врачом. Мутация CXCR4 снижает эффективность ибрутиниба — тестирование на CXCR4 рекомендовано перед его назначением. Побочные эффекты: фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, кровотечения, инфекции (пневмония).
Ритуксимаб (Ритуксан): анти-CD20 моноклональное антитело; вводится внутривенно или подкожно. Риск инфузионной реакции (особенно при первом введении) — предварительная премедикация обязательна. Риск IgM-вспышки — при необходимости предварительный плазмаферез.
Ингибиторы протеасом (бортезомиб/Велкейд, карфилзомиб/Кипролис, иксазомиб/Нинларо): назначаются в комбинации с ритуксимабом и дексаметазоном. Бортезомиб может усугубить периферическую нейропатию. Обязательна профилактика опоясывающего лишая (противовирусный препарат) во время лечения и на несколько месяцев после. Карфилзомиб может вызывать серьёзное поражение сердца, лёгких и почек.
Химиотерапия (бендамустин, циклофосфамид, кладрибин, флударабин): внутривенные инфузии циклами. Кладрибин и флударабин следует избегать или ограничивать, если в будущем возможна аутологичная трансплантация стволовых клеток (ВДХ/АТСК): они повреждают стволовые клетки.
Уровень IgM — основной индикатор эффективности терапии. Снижение IgM = лечение работает; рост IgM = болезнь прогрессирует.
Важные оговорки:
При расхождении уровня IgM и клинических данных необходима биопсия костного мозга.
После первичной терапии, если симптомы исчезли: пожизненный периодический контроль IgM; лечение не возобновляется до возвращения симптомов. Пациенты на ингибиторах BTK продолжают их приём бессрочно.
После первичной терапии, если симптомы сохраняются или нарастают: смена терапии (см. ниже).
Трансформация: Редко МВ может трансформироваться в агрессивную ДВККЛ. Признаки: необъяснимая лихорадка, ночные поты, потеря веса, быстро увеличивающиеся лимфоузлы. Для исключения трансформации необходима биопсия.
МВ обычно возвращается (рецидивирует) после лечения — через месяцы или годы. Это ожидаемо и поддаётся лечению.
Та же терапия возможна, если она давала длительный эффект и переносилась хорошо.
Другая терапия рекомендована, если:
Предпочтительные режимы для рецидивирующей/рефрактерной МВ (алфавитный порядок):
Другие рекомендованные режимы:
Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток (ВДХ/АТСК): интенсивный вариант для отдельных пациентов с множественными рецидивами или МВ с амилоидозом. Этапы: (1) стимуляция стволовых клеток ростовыми факторами; (2) сбор и замораживание стволовых клеток; (3) высокодозная химиотерапия для уничтожения опухоли; (4) реинфузия стволовых клеток для восстановления костного мозга. Подходит не всем. Флударабин и кладрибин не должны применяться в начальных линиях терапии, если в будущем возможна ВДХ/АТСК.
Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Waldenström Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma, 2025 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2025 — February 6, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).
Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines
Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.
Скачать PDF
pa_1d06d09b-9325-48f9-9c66-c1fc58c78509_1778338051816.pdf
